由中国老年学和老年医学学会、中国老年学和老年医学学会脑疾病分会、国家老年疾病临床医学研究中心(宣武医院)和国家老年麻醉联盟(NAGA)共同主办的“老年患者麻醉与围术期管理”病例云查房项目第三十九期病例讨论会议于2022年08月13日晚在5G云平台上圆满举办，当晚线上观看量19721人次，会议一如既往取得巨大成功。

本次会议学术主持人由复旦大学附属中山医院薛张纲教授、以及中国医学科学院阜外医院晏馥霞教授共同担任。会议开始首先由晏馥霞教授介绍本次与会专家：本次会议邀请到的麻醉学专家有首都医科大学宣武医院王天龙教授、南昌大学第一附属医院陈世彪教授、西南医科大学附属医院王晓斌教授、以及中南大学湘雅医院王锷教授;同时还邀请到友邻学科专家：中国医学科学院阜外医院心脏外科学专家宋江平教授、中国医学科学院阜外医院心脏内科学专家丰雷教授、以及首都医科大学宣武医院普通外科学专家曹锋教授。

晏馥霞教授主持会议

本次查房会议围绕合并冠心病老年患者的围术期管理，精心挑选实际临床工作中常遇到的、汇集众多麻醉管理重点难点而存疑较多的手术麻醉病例，继续沿袭以往病例汇报、线上收集问题、多科室专家共同答疑的形式开展：第一例病例为内蒙古医科大学附属医院白宇光医生带来的《合并冠心病的老年患者行腹腔镜下乙状结肠癌根治术的围术期管理》，白医生与大家分享了一例罹患乙状结肠癌、胃癌待查的高龄患者，合并高血压、冠心病、冠脉搭桥术及冠脉支架植入术后，在全身麻醉复合硬膜外麻醉下行腹腔镜下乙状结肠切除术的麻醉管理经验;第二例病例为中国医学科学院阜外医院吕红医生带来的《行冠状动脉旁路移植术患者全麻期间严重过敏反应的诊治》，介绍了一例高龄合并糖尿病、高血压、高血脂、且无药物及食物过敏史的冠状动脉粥样硬化性心脏病患者，在全身麻醉下行冠状动脉旁路移植术时发生严重过敏反应的相关处理及麻醉管理过程，激发了线上医生们的浓厚兴趣及热烈讨论。

白宇光医生进行病例汇报

吕红医生进行病例汇报

在本次病例讨论环节中，薛张纲教授与晏馥霞教授一起针对评论区收集到的广大麻醉医生临床工作中存在的共性、难点问题引导与会专家一起进行了专业、精彩的分析与讨论：包括结肠癌的分型和手术方式，术前评估应注意的问题;不同冠脉分支梗塞造成的心律失常种类;此患者窦性心动过缓，且合并完全性右束支传导阻滞及左前分支传导阻滞，术前是否需要植入起搏器;合并冠心病的高龄患者，术前如何对其冠脉供血情况及心脏功能进行准确评估;术中对心肌缺血的监测手段有哪些;合并冠心病老年患者胃肠手术中、循环及容量管理的原则，具体方案如何制定;全麻复合硬膜外麻醉在老年患者腹部手术中的应用优势，对于合并心功能不全的高龄患者，如何平衡血压、容量和外周血管阻力、心功能的管理;体外循环下冠状动脉搭桥术与非体外循环下冠状动脉搭桥术手术适应证范围，临床应用中如何选择;变态反应的类型及主要机制，围术期过敏反应的诊断方法及处理原则、如何预防，该患者潜在的可能致敏原是什么;对于合并严重冠脉狭窄的老年患者，术中发生严重过敏反应时需要与哪些诊断相鉴别;对于合并严重冠脉狭窄的老年患者，确诊严重过敏反应处理时一线用药和处理原则有哪些，与普通患者的严重过敏反应救治有何不同;本例患者术中出现气道压升高后下降缓慢的原因，是否考虑发生支气管痉挛?以及针对支气管痉挛/静默肺的处理原则;对于同时合并重度脑、肾动脉狭窄的冠脉搭桥手术患者，围术期血流动力学管理目标应如何制定;本例患者术后出现谵妄的可能原因，如何预防老年患者术后谵妄;等问题，专家们均从自身专业角度出发，从疾病的病理生理学机制到疾病的分类诊疗原则、结合学科前沿进展及自己的丰富经验和独到见解，给予大家宝贵的指点与建议。同时薛张纲教授针对病例涉及的麻醉管理要点问题进行了提纲挈领、画龙点睛的知识点梳理和概括总结，[包括术前风险评估及内科评估的目的：①评估内科疾病对于手术的相关风险，②在充分平衡手术紧迫性的前提下进行尽可能充分的术前准备、改善内科疾病状态;对于合并冠心病患者的术前评估：对于术前未进行冠心病相关治疗的患者①评估心脏情况是否稳定(必要时需行心脏内科治疗)，②评估围术期心脏事件发生风险，对于术前进行冠心病相关治疗的患者①评估目前治疗下症状是否有效控制，②了解相关治疗细节(如冠脉支架治疗事件，是否仍需服用抗凝药物);围术期起搏器的使用问题：①谨慎评估应用指征，警惕起搏器依赖问题(症状为重要衡量指标)，②术中临时起搏器置入入路(A.颈内静脉及锁骨下静脉，中心静脉导管置入时需注意，B.股静脉，术中截石体位无法应用，C.经皮入路，D.心外膜，常用于心脏外科手术);老年患者肠道手术的容量管理问题：在患者术前未因机械性肠道准备丢失大量液体的情况下①对于全身麻醉药物及椎管内麻醉引发的血管扩张，建议小剂量缩血管药物平衡，②术中补液量建议在补充生理需要量基础上，增加1至2升容量，过度容量限制会导致重要脏器、尤其肾脏组织缺血，过多容量补充则会引发术后并发症发生(如吻合口瘘及肺部并发症);对于硬膜外阻滞麻醉在腹部手术的应用：①优势(A.呼吸系统并发症降低，B.充分镇痛及抗应激作用，C改善术后代谢)，②劣势(A.低血压，B.瘙痒，C.恶心呕吐，D.尿潴留，E.抗凝治疗期间相对禁忌)，③建议(A.对于合并冠心病，及行胸部及上腹部大手术患者推荐使用硬膜外阻滞+全身麻醉用，B.对于微创及腔镜手术，硬膜外阻滞获益较少);术中过敏反应的相关问题(详见随文课件分享)：①过敏反应鉴别诊断，②过敏反应预后不佳的高危人群(A.肥胖，B.ASA分级Ⅲ级以上，C长期β受体阻滞剂、ACEI及ARB类药物治疗)，③过敏反应的主要治疗方法(A.肾上腺素，B.补液治疗)，④肾上腺素治疗过敏反应的机制及应用注意事项，⑤术中发现严重过敏反应时的处理建议;⑥术中发现严重过敏反应的后续处置(A.血清内胰蛋白酶/皮试明确过敏诊断及过敏原，B.为患者建立过敏反应警示卡);等问题]，大大方便了与会者深入理解和加深记忆，极大地帮助年轻医生解决实际临床工作中遇到的问题和障碍、协助其建立正确的临床思维、理清诊疗思路，促进年轻医生临床麻醉管理水平的迅速提高。

复旦大学附属中山医院薛张纲教授主持病例讨论环节

普通外科学专家首都医科大学宣武医院曹锋教授作为点评专家解答问题

麻醉学专家中南大学湘雅医院王锷教授作为点评专家解答问题

心脏内科学专家中国医学科学院阜外医院丰雷教授作为点评专家解答问题

麻醉学专家南昌大学第一附属医院陈世彪教授作为点评专家解答问题

麻醉学专家西南医科大学附属医院王晓斌教授作为点评专家解答问题

麻醉学专家首都医科大学宣武医院王天龙教授作为点评专家解答问题

心脏外科学专家中国医学科学院阜外医院宋江平教授作为点评专家解答问题

会议的最后，由主持人晏馥霞教授与“老年患者麻醉与围术期管理”病例云查房项目共同主席王天龙教授共同对本次病例云查房病例进行了总结，教授们对为本次“云查房”活动贡献精彩病例的单位、提供宝贵临床实践指导及点评意见的跨学科专业及本专业的各位专家、以及麻醉同道们对“云查房”系列项目一如既往的大力支持表达了由衷的感谢。

“老年患者麻醉与围术期管理”病例云查房项目为有效应对我国人口老龄化给麻醉学带来的挑战和机遇，加快老年患者的快速外科康复(ERAS),提高多学科围术期综合评估与个体化干预水平，增强疑难危重老年患者麻醉与围术期处理能力，促进我国老年麻醉与围术期管理的规范化应运而生，旨在为广大致力于老年人麻醉与围术期管理的专业医护人员提供一个病例讨论、交流、学习、提高的平台。本项目将继续每月两期，大医院牵手基层，以“互联互动促诊疗，麻醉老年护康健”为宗旨，集中研讨近年来在老年患者麻醉与围术期管理领域取得的最新研究进展，并结合实战临床病例，共同推动老年患者围术期临床实践和诊治水平的不断提高，促进老年患者术后快速康复，让我们“一起强大，共同发展”!

附薛张纲教授文案(围术期全身性过敏反应)

附薛张纲教授文案(Anaphylaxis)