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宣武有术｜伴囊性结构脑转移瘤的立体定向穿刺抽吸+伽玛刀放射外科治疗

作者：宣武医院神经外科发布时间：2023-07-19 05:08:03

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宣武医院神经外科每周二全科学习的手术回顾环节，是一直以来的传统和品牌活动。每一台手术都由住院医师介绍病例，播放剪辑的手术精华录像，术者进行总结，之后全科医师提问讨论。在这种严谨而开放的讨论中大家分析每个病例的利弊得失，取长补短，从而得以精进。为了鼓励对手术技术的不断追求，科室将手术回顾环节升级为「宣武有术一一新技术/疑难手术/重大抢救」评比，由与会观众现场打分评出一二三等奖，并将获奖病例的精彩内容在科室公众号上分享，欢迎国内外同道斧正!

2023 年「宣武有术」精彩手术

—伽玛刀中心—

疑难手术

伴囊性结构脑转移瘤的立体定向穿刺抽吸+伽玛刀放射外科治疗

术者：徐立新/王亚明

病史资料

女性，60岁
2020-06：发现左侧乳腺肿物，当地医院穿刺病理确诊为乳腺浸润性导管癌（II级），Ki-67(20-30%)，伴左侧腋窝淋巴结转移，肺转移，骨转移予以化疗及赫赛汀靶向治疗2年
2022：全年复查原发灶及全身未见病情进展，未复查头部
2023-01：头晕，头痛，恶心，呕吐，进食减少近1个月当地医院头MRI发现左侧小脑囊实性占位，周围水肿，四脑室受压变形
来院前甘露醇250ml qd，地塞米松 qd 剂量不详，已用药1周，来院时头晕严重，轮椅推行；
患者本人拒绝开颅手术治疗

入院前影像学检查

头MRI（2023-2-14）

诊断

1. 小脑占位（左侧小脑半球，囊实性）脑转移瘤可能性大

2. 乳腺浸润性导管癌（II级）

术前评估

中老年女性，小脑囊实性占位性病变，头晕，呕吐症状为主，结合乳腺癌病史，考虑脑转移瘤可能性大
手术切除病灶是首选方案，但患者不能接受手术方案及其可能带来的风险
病灶为囊实性，体积较大，伽玛刀治疗前进行囊液抽吸能缩小受射线照射体积，分次治疗降低放射相关风险

治疗策略

立体定向穿刺囊液抽吸

立体定向伽玛刀放射外科（分期治疗）

治疗流程

图示治疗流程及地点

治疗过程

安装Leksell立体定向头架，做源皮距测量

佩戴头架行头定位MRI，根据MRI结果制订立体定向穿刺治疗计划

第1期立体定向

穿刺抽吸术

第1期立体定向穿刺抽吸术（2023-02-24）

经过抽吸肿瘤形态变化后再次定位磁共振扫描，根据MRI结果制订伽玛刀治疗计划

第1期立体定向穿刺抽吸术（2023-02-24）

🔺穿刺抽吸术后肿瘤体积：14.352cm³，肿瘤体积缩小：35%

第1期立体定向穿刺抽吸术+伽玛刀放射外科治疗（2023-02-24）

🔺根据穿刺术后肿瘤边界制订第1期伽玛刀治疗计划，第1期治疗处方剂量：11Gy@50%

第1期治疗后1个月复查（2023-03-24）

第2期立体定向

穿刺抽吸术

第2期立体定向穿刺抽吸术（2023-04-03）

🔺穿刺抽吸术后肿瘤体积：4.380cm³，肿瘤体积缩小：21%

第2期立体定向穿刺抽吸术+伽玛刀放射外科治疗（2023-04-03）

🔺根据穿刺术后肿瘤边界制订第2期伽玛刀治疗计划，第2期治疗处方剂量：12Gy@50%

第2期治疗后1个月复查（ 2023-05-07）

🔺第2期治疗后1个月四脑室恢复形态，瘤周水肿明显减轻

第1期，第2期治疗及第2期治疗后1个月、3个月复查对比

🔺肿周水肿持续消退

治疗总结

1. 中老年女性患者，既往有明确的乳腺癌病史，全身情况控制良好，本次以颅内转移灶症状发病，病灶体积较大，可选择的治疗方案包括神经外科手术切除或伽玛刀放射外科治疗，因患者拒绝外科手术，我们选择了后一种方案。由于肿瘤存在囊性部分，采用分期立体定向穿刺囊液抽吸尽可能缩小肿瘤体积后行伽玛刀放射外科治疗，以最小的创伤，最小的风险，完成了巨大颅内病灶的治疗，最大程度恢复了患者的神经功能障碍，同时配合靶向药物的全身治疗，延长了患者的生存期，显著提高了患者的生存质量。

2. 两期治疗后1个月随访时，患者无任何症状，肿瘤已缩小至治疗前的五分之一，无放射相关不良反应，无新发病灶，目前仍在规律的随访中，期待长期随访的结果。

术者说

脑转移瘤指原发于身体其他部位的肿瘤细胞转移至颅内，从而造成该肿瘤在颅内生长的一种疾病，根据肿瘤转移部位的不同，可能的主要表现有头痛、呕吐、视物模糊、偏瘫、言语不利等，但还有相当一部分脑转移瘤因体积较小而无症状，只能在全身肿瘤治疗的常规检查中发现。脑转移瘤患者往往有明确的其他部位肿瘤病史，但也有少数患者，在其他部位原发肿瘤尚未出现症状时，脑转移瘤首先出现症状而发病。由于近年来以肺癌，乳腺癌等为代表的全身各部位肿瘤诊治的巨大进展，越来越多的肿瘤患者在治疗原发肿瘤的过程中发现肿瘤的脑部转移。

根据近年来国内国际的统计，脑转移瘤的发病率已经远远超过了神经系统的原发肿瘤，其总量超过了所有颅内原发肿瘤总和的10倍。目前针对脑转移瘤的治疗方法主要包括开颅手术切除，放射治疗（包括立体定向放射外科治疗，局部调强放疗和全脑放疗），全身系统治疗（包括靶向治疗，免疫治疗等）。

根据国内国际最新诊疗指南推荐，以及国内外专家的共识，有症状的脑转移瘤无论接受何种全身治疗，都强烈建议先期进行局部治疗（包括手术，立体定向放射外科治疗和放射治疗），而不应推迟局部治疗。推荐以多学科讨论决定局部治疗的时机，对于已切除脑转移瘤的患者，也强烈建议采用立体定向放射外科治疗来改善肿瘤的局部控制。对于无症状的脑转移瘤患者，1-4个脑转移瘤首选立体定向放射外科治疗。在立体定向放射外科这一治疗理念下，有包括伽玛刀，射波刀，直线加速器（X刀）等多种技术平台，其中伽玛刀是立体定向放射外科治疗的金标准。

首都医科大学宣武医院伽玛刀中心自最新的Icon伽玛刀启用1周年以来，已完成了1100余例各类颅内疾病的伽玛刀治疗，接近50%为脑转移瘤，其中包括了需穿刺抽吸后行伽玛刀治疗的囊性肿瘤，和以神经系统症状为首发症状就诊，需要穿刺活检明确病理的脑转移瘤等。我们始终以科学，开放，严谨，积极的态度，用心对待每一位患者。

首都医科大学宣武医院神经外科在兼顾外科手术，立体定向技术，放射治疗技术的同时，通过整合人才、技术与设备，完成了脑转移瘤治疗多学科合作，打破了不同肿瘤治疗专业之间的技术壁垒，无论神经外科显微手术切除、伽玛刀放射外科治疗，激光间质热疗(LITT)、还是手术切除联合伽玛刀治疗，手术前新辅助伽玛刀治疗，立体定向穿刺活检/囊液抽吸后伽玛刀治疗，伽玛刀治疗联合全脑放疗等多种治疗方案和范式，熟练掌握脑转移瘤的各种治疗技术，与肿瘤内科配合，进行肿瘤内科、神经外科、放射外科、放射治疗等多学科病例讨论，为患者的个体化治疗提供最佳的神经外科整体解决方案。

最后，感谢选择首都医科大学宣武医院伽玛刀中心的患者，医患同心,砥砺前行！